СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА НА ОПЕРАЦИЮ ПОДТЯЖКИ КОЖИ ЛБА
Цель данного документа - предоставить пациенту до подтверждения им согласия на операцию полную информацию об особенностях послеоперационного периода и осложнениях, которые могут возникать при данном виде лечения.
Ф. И. О. Пациента ______________________________________________________________
1. Я уполномочиваю доктора _________________________________________________(далее - Врача) и его ассистентов выполнить мне операцию подтяжки кожи лба.
2. Содержание и результаты операции, возможные опасности и осложнения, а также возможности альтернативных методов лечения мне полностью объяснены Врачом, и я их полностью понял(а).
Особенно важными и полностью ясными для меня являются следующие положения об особенностях послеоперационного периода:
а) в результате операции на коже волосистой части головы остаются рубцы, которые могут быть заметны, если у пациента очень короткая стрижка или редкие волосы; во всех случаях рубцы можно обнаружить при внимательном
рассмотрении;
б) отек тканей лба и изменение цвета кожи в некоторых зонах лица могут сохраняться в течение нескольких недель;
в) в течение нескольких месяцев после операции может сохраняться зона сниженной чувствительности на лбу и волосистой части головы кпереди и(или) кзади от линии швов; чувствительность медленно восстанавливается.
3. После операции возможно развитие любых общехирургических осложнений (нагноение раны, кровотечение, тромбофлебит, тромбоэмболия, образование келоидных рубцов и др.), а также следующих осложнений, характерных для данной
операции:
а) после отслойки кожи и ее подтяжки под ней могут скапливаться кровь и тканевая жидкость, которые в редких случаях требуют удаления путем повторной операции; вероятность этого повышается у пациентов с высоким давлением
крови;
б) при склонности пациента к выпадению волос после операции этот процесс может усилиться.
4. Я понимаю, что две половины человеческого лица всегда имеют различия в форме и размерах и эти различия остаются после операции.
5. Я понимаю, что хирургия - это не точная наука и что даже опытный хирург не может абсолютно точно гарантировать получение желаемого результата. Никто, в том числе Врач, не гарантировал мне этого на 100%.
6. Мне неизвестно о моей повышенной чувствительности к медикаментам, кроме___________________________________________________________________________
Я удостоверяю, что Я ознакомилась (ознакомился) с приведенной выше информацией, что полученные мной объяснения меня полностью удовлетворяют и что Я полностью понимаю назначение данного документа, и подтверждаю свое согласие на
операцию.
Пациент:______________________
Дата: _____________________
Информационное соглашение на подтяжку лба (47,0 КБ)
